Emploi-Québec

Vous êtes ici : Accueil > Publications et formulaires
Rechercher par :

Formulaires

Accessibilité Web
Tous les liens vers les documents ouvrent dans une nouvelle fenêtre.
Vous avez de la difficulté à lire un de nos documents? Communiquez avec nous.

Résultats de recherche

1 à 6 de 6 formulaires pour la recherche : Solidarité sociale + Prestations spéciales
Titre et description Date de diffusion

Estimation du coût des médicaments (SR-2171) (PDF, 265 Ko)

Formulaire requis par le centre local d'emploi (CLE) et s'adressant à une personne qui pourrait avoir droit au carnet de réclamation seulement. Destiné à faire évaluer le coût des médicaments par une pharmacienne ou un pharmacien.
Une fois le formulaire rempli, déposez-le ou postez-le à votre CLE. Pour connaître votre CLE, vous pouvez consulter le Localisateur de CLECe lien ouvrira une nouvelle fenêtre et vous mènera dans un autre site..

mai 2019

Certificat médical (SR-0040) (PDF, 266 Ko)

Formulaire à remplir par un médecin, une sage-femme ou un dentiste en vue de permettre à une personne prestataire d’aide financière de dernier recours d’obtenir des soins à caractère médical ou des transports médicaux.

octobre 2018

Demande de paiement de transports médicaux (SR-2589) (PDF, 137 Ko)

Formulaire général à utiliser pour toutes les demandes de paiement de transports médicaux.

avril 2017

Demande pour le paiement du déménagement (SR-0113) (PDF, 42 Ko)

Formulaire requis à la demande du centre local d'emploi (CLE). Nécessaire pour demander la prestation spéciale liée à un déménagement pour cause d'insalubrité (rapport de la municipalité exigé) ou pour raison de santé (rapport médical exigé).

Une fois le formulaire rempli, déposez-le ou postez-le à votre CLE. Pour connaître votre CLE, vous pouvez consulter le Localisateur de CLECe lien ouvrira une nouvelle fenêtre et vous mènera dans un autre site..

Acrobat imprime par défaut en format lettre. Pour imprimer ce formulaire en format légal (8 1/2 par 14), ajustez la configuration de l'impression.

mars 2017

Demande de paiement de frais funéraires (SR-0006F) (PDF, 166 Ko)

Ce formulaire est requis pour demander une aide financière pour payer les frais funéraires lors du décès d’un proche qui était prestataire d’une aide financière de dernier recours et dont les ressources s’avèrent insuffisantes pour payer ces frais. 

La demande doit être présentée à un centre local d’emploi (CLE). Elle permet d’obtenir une autorisation pour que le paiement des frais funéraires soit fait par le ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale. Cette autorisation est valide pour une durée de 30 jours à compter de la date qui y est indiquée. 

Demande de remboursement de frais funéraires pour un adulte seul non prestataire d'une aide financière de dernier recours (3005) (PDF, 172 Ko)

Ce formulaire est requis pour demander une aide financière pour payer les frais funéraires lors du décès d’un proche qui n’était pas prestataire d’une aide financière de dernier recours, mais dont les ressources s’avèrent insuffisantes pour payer les frais funéraires, si ce proche vivait seul.

Les formulaires Demande de services – Renseignements généraux (3003) et Demande d’aide financière de dernier recours (3003-02) sont requis pour demander une aide financière pour payer les frais funéraires lors du décès d’un proche qui n’était pas prestataire d’une aide financière de dernier recours, mais dont les ressources s’avèrent insuffisantes pour payer les frais funéraires, si ce proche vivait en couple ou était membre d’une famille.

mai 2016

Demande de paiement de transports médicaux—Activités thérapeutiques (SR-2590) (PDF, 150 Ko)

Formulaire à utiliser pour demander le paiement de transports en commun pour participer à une activité thérapeutique.

février 2016